Hal: Cerai Talak dan Hadonah 			Tuban, …

Kepada
Yth.  Ketua Pengadilan Agama Tuban
Di Tuban

Assalamu'alaikum wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama               	:	…
Tempat/Tanggal lahir	:	…
Umur               	:	…
NIK	:	…«6208»
No Telepon/Email	:	…  (wajib diisi No Telepon dan Email)
Jenis Kelamin	:	…
Agama 	:	…
Warga Negara	:	…
Pekerjaan          	:	…
Status Kawin	:	…
Pendidikan terakhir	:	…
Golongan Darah	:	…
Tempat kediaman di	:	…

selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan ini mengajukan cerai talak terhadap:
Nama               	:	…
Tempat/Tanggal lahir	:	…
Umur               	:	…
NIK	:	…
No Telepon/Email	:	… (wajib diisi No Telepon dan Email jika ada)
Jenis Kelamin	:	…
Agama	:	…
Warga Negara	:	…
Pekerjaan          	:	…
Status Kawin	:	…
Pendidikan terakhir	:	…
Golongan Darah	:	…
Tempat kediaman di	:	…
selanjutnya disebut sebagai Termohon;
Berdasarkan dalil-dalil sebagai berikut :
1.	Bahwa, Pemohon telah menikah dengan Termohon pada tanggal …, yang dicatat Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan …, Kabupaten …, sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor: … tertanggal … dan pada saat pernikahan berlangsung  Pemohon berstatus … dan Termohon berstatus …;
2.	Bahwa, setelah akad nikah, Pemohon dan Termohon hidup bersama sebagai suami istri dengan mengambil tempat di … selama kurang lebih …, kemudian tinggal di … selama … dan terakhir tinggal bersama di … selama …, dan telah dikaruniai … orang anak, bernama 1. …, tempat / tanggal lahir … (umur …) 2. …, tempat / tanggal lahir … (umur …) dan saat ini anak-anak tersebut tinggal bersama …;
3.	Bahwa, rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan rukun dan harmonis, tetapi sejak … antara Pemohon dan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan …;
4.	Bahwa, akibat perselisihan dan pertengkaran tersebut, sejak … Termohon meninggalkan Pemohon dan tinggal di …, akibatnya Pemohon dan Termohon terjadi pisah tempat tinggal, yang hingga kini sudah berjalan selama …; 
5.	Bahwa, … orang anak, bernama :1.  …, tempat / tanggal lahir … (umur …); 2. …, tempat / tanggal lahir … (umur …) saat ini tinggal bersama Pemohon, namun Pemohon merasa kwatir jika Termohon minta hak asuh anak tersebut sedangkan Termohon tidak pernah peduli terhadap tumbuh kembang anak tersebut, dan Pemohon sebagai seorang Ayah mempunyai kasih sayang layaknya seorang ibu terhadap anak, maka sangat patut bila Pemohon yang berhak memelihara anak tersebut daripada  Termohon yang tidak bertangung Jawab terhadap tumbuh kembang anak tersebut;
6.	Bahwa, … orang anak, bernama : 1. …, tempat / tanggal lahir … (umur …); 2. …, tempat / tanggal lahir … (umur …) membutuhkan seorang ayah yang dapat memelihara mengasuh dan bertangungjawab terhadap tumbuh kembang anak tersebut, maka sangat beralasan dan patut bila Pemohon yang ditetapkan sebagai pemegang hak asuh dan hak pemeliharaan anak tersebut;
7.	Bahwa, selama berpisah tempat tinggal tersebut Pemohon dan Termohon telah berusaha damai, tetapi tidak berhasil;
8.	Bahwa, berdasarkan fakta-fakta di atas, maka permohonan Pemohon telah memenuhi ketentuan Pasal 19 huruf f Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 jo. Pasal 116 huruf f Kompilasi Hukum Islam;
9.	Bahwa, perkawinan (rumah tangga) yang demikian menurut Pemohon sulit dipertahankan karena kebahagiaan yang menjadi tujuan perkawinan (berumah tangga) sulit dicapai. Untuk mengakhiri perkawinan tersebut Pemohon bermaksud menjatuhkan talak terhadap Termohon di depan sidang Pengadilan Agama Tuban;
10.	Bahwa, Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Tuban untuk memanggil para pihak, memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer :
1.	Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2.	Memberi ijin kepada Pemohon (…) untuk menjatuhkan talak satu roj'i terhadap Termohon (…) di depan sidang Pengadilan Agama Tuban;
3. Menetapkan … orang anak, bernama : 1. …, tempat / tanggal lahir … (umur …); 2. …, tempat / tanggal lahir … (umur …), dalam asuhan dan Pemeliharaan Pemohon;
4.	Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;
Subsider :
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, saya ucapkan terima kasih; 

Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Pemohon,

………………